| 事故日 |
(例：1980/1/1) |
| ご自身は… |
歩行者 自転車に搭乗中
自動車を運転中 自動車に同乗中
２輪車を運転中 ２輪車に同乗中
バス・電車等搭乗中 その他 |
| ご自身の保険は… |
国保 社保
組合健保 労災適用あり
労災適用なし 自動車任意保険あり
自動車任意保険なし 人身傷害保険あり
人身傷害保険なし 弁護士特約あり
弁護士特約なし
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| 相手の保険は… |
自動車任意保険（共済）あり 自動車任意保険（共済）なし
自賠責保険あり 自賠責保険なし
代理人（弁護士等）あり 相手なし（ひき逃げ）
相手なし（自損事故) |
| 任意保険（共済）会社名 |
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| 事故場所 |
都道府県
市区町村
※できる限り詳しく。
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| 事故現場 |
交差点
直進道路
Ｔ字路
高速道路
道路外（駐車場内等）
信号あり
一時停止標識あり
片側２車線以上
センターラインあり
一方通行道路
カーブ
横断歩道上
歩道上
その他
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| 事故状況 |
出会いがしら衝突
追突
逆突
追い越し
割り込み
対抗右折車と衝突
直進車との衝突
左折車の巻き込み
道路外からの飛び出し
道路からの侵入
信号無視
一時停止無視
居眠り・携帯電話使用運転
飲酒・無免許運転
状況不明
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| 事故状況（詳細） |
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| おケガの部位 |
頭部
顔面
頚椎（むち打ち等）
脊椎
腰部
胸・腹部・尻部
肩・腕
手・手指
太もも・ひざ
足・足指
目・歯・聴覚
その他
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| おケガの部位 |
骨折
打撲・捻挫
切り傷
靭帯損傷
欠損
手術あり
神経症状
運動機能低下・不能
脳の障害
精神疾患
変形・傷跡のこり
人工骨・関節の埋込
車イス、歩行具の使用
固定具の使用
痛み・しびれの継続
その他
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| 傷病名 |
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| 治療経過・状況 |
入院中
退院後の通院中
通院中
治療中断中
リハビリ中（整形外科）
リハビリ中（接骨院等）
症状固定後の継続治療中
治療終了、賠償交渉中
死亡
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| 病院 |
病院1:
病院2:
病院3:
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| ご相談内容 |
被害者となった。これからどうするべきか･･
健康保険、労災が使えない、と言われた
痛みが治らないのに治療費を打ち切ると言われた
後遺障害が認定されない / 認定等級が妥当と思えない
主治医に「この検査は必要ない」と言われた
どこで治療や検査をしたらいいのか・・専門医を探している
保険会社の賠償金提示額が妥当か見てほしい
過失割合に納得がいかない
相手が任意保険に入っていない
自賠責保険の請求をしたい
相手との示談について書類を残したい
ひき逃げされて困っている
各相談所に出向いたが方針が定まらない
調停、交通事故紛争センターの利用を考えている
裁判をすべきかどうか迷っている
頼んでいる弁護士・行政書士が動いてくれない
障害者・介護認定手続きについて教えてほしい
こんな場合、保険がでるの？
自身の保険内容がわからない
その他（次項に記載して下さい）
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| 相談内容を詳しく |
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